Modulo di iscrizione

Dati personali

Nome*: Cognome*:

Email*: Telefono:

Luogo di nascita*: Data di nascita*:

Codice Fiscale*:

Indirizzo

Indirizzo*:

CAP: Città*: Provincia*:

Titolo di studio*:

Professione*:

Con studio professionale in:

Servizio o ente pubblico di appartenenza:


CHIEDE DI ESSERE AMMESSO IN QUALITÀ DI SOCIO ORDINARIO DI A.I.CO.GE

IN TAL SENSO, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, DICHIARA AI SENSI DEL DPR 445/00:

a) di appartenere ad uno dei seguenti albi professionali:
Avvocati
Assistenti sociali
psicologi/psicoterapeuti

al N. dal

b)

c)

d)*

Nome del corso:

e)

f)

g)

f)

g)


h)*


i)

Compagnia: Polizza n:

Periodo di validità dal al


l)

  • l'autorizzazione dell'Ente a svolgere incarichi esterni al Servizio;
  • l'autorizzazione dell'Ente a comunicare ai Tribunali il nominativo del professionista (formato al metodo della Co.Ge.) per la gestione di situazioni interne afferenti all'area minori e famiglia.

e allego le le autorizzazioni alla presente richiesta (creare UNICO FILE formato.PDF).


Allegati:

Curriculum vitae (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*:

Attestato corso COGE (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*:

File autorizzazioni ente (creare UNICO FILE solo formato.PDF):


  1. attestato;
  2. programma completo;
  3. riferimenti agenzia formativa;
  4. CV formatori.


QUALORA FOSSE ACCOLTA LA DOMANDA DI ASSOCIAZIONE, CHIEDE (scegliere UNA sola opzione)*:

DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.CHE POSSONO SVOLGERE ATTIVITÀ PRIVATA CON IL METODO DELLA CO.GE.DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.A DISPOSIZIONE DEI TRIBUNALI RIFERITO A PROFESSIONISTI CHE POSSONO UTILIZZARE IL METODO DELLA CO.GE. NELLA GESTIONE DI SITUAZIONI NELL'AREA MINORI E FAMIGLIA DEL PROPRIO ENTE/SERVIZIO DI APPARTENENZA (AUTORIZZAZIONE DELL’ENTE NECESSARIA)DI NON ESSERE INSERITO NEGLI ELENCHI SUINDICATI E PARTECIPARE ALLE ALTRE ATTIVITÀ PROPOSTE DALL'ASSOCIAZIONE